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Drenaggio Linfatico Manuale

Il drenaggio linfatico manuale (DLM) o linfodrenaggio manuale è un particolare tipo di massaggio che differisce dal massaggio classico nelle indicazioni e nelle manualità (Cavezzi e Michelini, 1997; Foldi e Foldi, 1998; Michelini et al., 2000; Board e Harlow, 2002; Giardini e Respizzi, 2002). La tecnica del linfodrenaggio manuale è nata alla fine dell’Ottocento a opera di un chirurgo austriaco, Winiwharter, con lo scopo di rimuovere il ristagno di liquido conseguente agli interventi.

Tuttavia solonegli anni 30 con Emil Vodder, un fisioterapista danese, si ha una codificazione delle prime manovre, e la denominazione del metodo di trattamento “Linfodrenaggio manuale ad modum Vodder” (Wittlinger at al., 1983). Successivamente altri Autori, fra i quali Foldi (Foldi e Foldi, 1998) e Leduc (Leduc, 1982), si sono dedicati al perfezionamento della sua tecnica, modificandola e soprattutto cercando di fornire delle prove di efficacia terapeutica.

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Ultimi, in ordine di tempo, i coniugi australiani Casley-Smith, che l’hanno resa utilizzabile anche in associazione a prodotti farmacologici, come la cumarina (Casley-Smith, 1992). Attualmente esistono diverse scuole di DLM che pur basandosi su principi comuni, si differenziano sotto l’aspetto tecnico, senza tuttavia che vi siano prove della superiorità di una rispetto all’altra.
Il drenaggio linfatico manuale è composto da 3 manovre fondamentali:

  • preparazione (delle stazioni linfonodali)
  • recupero (della componente proteica e acquosa)
  • mobilizzazione (del contenuto dei vasi linfatici)
La manovra di preparazione si esegue sulle stazioni linfonodali cui afferisce il territorio in trattamento: l’inguine per l’arto inferiore in generale, il cavo popliteo per la gamba, la regione malleolare per il piede; l’ascella e la regione sovraclaveare per l’arto superiore, il gomito per l’avambraccio e la mano; le stazioni giugulari per il capo. Ha lo scopo di accelerare il transito della linfa all’interno dei linfonodi, di svuotarli del loro contenuto linfatico, e quindi di aprire la porta alla linfa che verrà in seguito indirizzata a tali stazioni. La mano viene mantenuta sempre a contatto con la cute per tutta la durata della manovra, con l’asse maggiore perpendicolare alla via linfatica afferente alla stazione linfonodale, esercitando una pressione e una leggera trazione direttamente sui linfonodi. Normalmente durante il DLM non si deve esercitare una pressione superiore ai 40 mmHg, ma in questa manovra la pressione può e deve essere anche minore.

La manovra di recupero (o di reimmissione) si esegue esclusivamente dove è presente l’edema. È la manovra principale di tutto il DLM, quella che favorisce il riassorbimento dell’edema, agendo sulla sua componente liquida e proteica, e che ha lo scopo di portare la linfa all’interno del vasi linfatici e, da questi, verso i collettori di maggiori dimensioni. Agisce mediante un aumento della pressione locale che trazionando i filamenti di ancoraggio dei capillari linfatici apre le unioni interendoteliali. La manovra viene attuata esercitando con la mano la pressione voluta (30-40 mmHg) associata a un leggero stiramento in senso disto-prossimale; viene iniziata nel tratto più prossimale dell’arto da trattare, in vicinanza dei linfonodi prima attivati, e proseguita verso la parte distale.

La manovra di mobilizzazione (o di svuotamento) serve a stimolare la contrattilità dei linfangioni e quindi viene eseguita sui vasi linfatici pieni di linfa, dove precedentemente si è eseguita la manovra di recupero, oppure dove l’edema non è presente ma la via linfatica è rallentata: ad esempio, mobilizzare la linfa sulla coscia quando la gamba è edematosa ha il significato di esercitare una pressione aspirante (vis a fronte) sulla via linfatica a valle.
La manovra viene eseguita con una o due mani poste perpendicolarmente rispetto al decorso dei vasi linfatici, esercitando una spinta e una trazione in direzione centripeta verso la zona prossimale dell’arto.
Nel trattamento viene rispettata la sequenzialità attivazione - recupero - mobilizzazione, secondo uno schema che inizia dalla zona prossimale (radice dell’arto), prosegue verso la zona distale e si riporta verso la zona prossimale.

Il DLM ha una durata di circa un’ora, e oltre ad avere un effetto anti-edemigeno ha anche proprietà eutrofizzante sulla cute, al pari del massaggio classico, e come questo ha anche effetto sedativo, in virtù della sua azione sul sistema neurovegetativo.
Le controindicazioni all’uso del drenaggio linfatico manuale sono poche ma vanno tenute presenti: le infezioni sistemiche o locali (linfangiti) in quanto la circolazione linfatica è una possibile via di diffusione, le trombosi venose profonde e superficiali in fase acuta, per il pericolo di causare un’embolia, le neoplasie locali, per il pericolo di una metastatizzazione, l’insufficienza cardiaca non compensata.


Drenaggio Linfatico Strumentale

Pressoterapia pneumatica È la più diffusa fra le forme di drenaggio strumentale attualmente in uso.
(Leduc et al., 1998; Michelini et al.,2000; Cavezzi, 2001; Aloisi, 2005). Viene erogata tramite un’apparecchiatura munita di particolari terminali (gambali, bracciali), dotati al proprio interno di camere pneumocompressive che, gonfiandosi e sgonfiandosi consecutivamente, determinano un’importante propulsione emolinfatica centripeta.
Il principale meccanismo d’azione consiste in un aumento della pressioni interstiziale che causa una riduzione della filtrazione e un aumento del riassorbimento capillare, oltre a favorire il passaggio all’interno dei vasi linfatici iniziali.

L’evoluzione tecnologica ha portato a poter disporre di apparecchiature di tipo sequenziale, provviste di terminali costituiti da camere multiple (in genere 8-12, ma anche di numero inferiore, negli apparecchi a uso domiciliare) lievemente sovrapposte (ciascuna si sovrappone per il 40% circa alla precedente.
Le camere vengono riempite di aria da un compressore (2-3 secondi), in maniera sequenziale, partendo dalla più caudale alla più craniale, e ogni camera rimane in compressione fino quando non viene gonfiata anche l’ultima.
Alla fine del ciclo si ha lo svuotamento passivo contemporaneo delle camere e la sequenza si ripete.

La durata complessiva di ogni ciclo è di circa 30 secondi, dei quali 20- 24 necessari per la fase di compressione, 6-10 per la fase di decompressione (Aloisi, 2005).

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Sulla pressione di applicazione non c’è unanimità tra gli Autori, ma l’opinione più comune è per una pressoterapia a bassa intensità, che non superi i 40-60 mmHg.
Essa, infatti, rispetta i canoni fisiologici della circolazione linfatica (dove la pressione endolinfatica massima raggiunge i 40 mmHg) e ha l’obiettivo di facilitare un drenaggio ancora fisiologico attraverso le vie linfatiche residue.
Agisce tuttavia soprattutto nei linfedemi di consistenza molle, iniziali, mentre ha scarso effetto quanto maggiore è la componente fibrosclerotica..In questo ul-timo caso alcuni AA, utilizzano pressioni più elevate (>70 mmHg) per superare le zone di maggiore fibrosi.
La durata della singola seduta non è standardizzabile, può variare da un minimo di 20 minuti a un massimo di 3 ore, in base alle condizioni cliniche del paziente e alle caratteristiche dell’edema; tuttavia in linea di massima il tempo di applicazione varia comunemente dai 20 ai 40 minuti.
Le sedute devono essere eseguite quotidianamente ma, per il mantenimento del risultato, è necessario che, al termine, venga confezionato un bendaggio compressivo o indossato un tutore elastico.

Nonostante il suo impiego risalga alla fine degli anni 50 (è da ricordare anche il suo ruolo preventivo nei confronti della TVP), negli ultimi anni si è acceso un dibattito sulla sua utilità nel linfedema e le linee guida internazionali sconsigliano ancora di impiegarla al di fuori di un programma decongestionante combinato (ISL, 2002; SIL, 2005).
Infatti, agisce prevalentemente sulla componente liquida, con un effetto di concentrazione proteica, che facilita sia un nuovo accumulo di liquido interstiziale che l’evoluzione in senso fibrotico del linfedema.
La pressoterapia può essere effettuata anche come trattamento domiciliare, a patto che il paziente segua correttamente i tempi e i valori di pressione prescritti, esegua prima l’attivazione delle stazioni linfonodali e si sottoponga periodicamente a controlli e trattamenti ambulatoriali.

L’uso della pressoterapia è controindicato in pazienti con infezioni cutanee in atto, perché può favorire la disseminazione microbica, nei pazienti con insufficienza cardiaca o ipertensione non compensate (per il brusco e repentino aumento della volemia), nei pazienti con recente TVP (per il rischio di embolie), in quelli con plessopatia e neuropatia evolutive, nelle varicoflebiti, dermoipodermiti(maggiore evocazione del dolore locale).
Nei pazienti arteriopatici è importante valutare i valori pressori erogati dall’apparecchio, per evitare il rischio di un aggravamento dell’ischemia locale.
Non ha trovato conferme la possibilità di favorire diffusioni metastatiche.

Altre forme di drenaggio strumentale
L’elettrostimolazione muscolare drenante (EMD) funge da pompa propulsiva determinando la contrazione dei principali gruppi muscolari degli arti, in successione ritmica disto-prossimale.
Tale metodica agirebbe prevalentemente sul linfedema profondo e poiché la pressoterapia pneumatica al contrario sembra agire soprattutto sulla componente superficiale, le due metodiche non sarebbero alternative ma complementari tra loro. Rispetto alla pressoterapia pneumatica richiede sedute di minoe durata (30 minuti), ma ha una minore efficacia sugli edemi distali (Antonini e Trancanelli, 1989; Cossu e Rega, 2002).
Il drenaggio a ultrasuoni sfrutta le caratteristiche meccaniche e termiche degli ultrasuoni con un’azione analgesica, fibrinolitica (utile a contrastare l’evoluzione fibrosclerotica dei linfedemi cronici) e un micromassaggio profondo ad altissima frequenza.
L’apparecchiatura si differenzia da quella delle comuni apparecchiature per ultrasuoni: è costituita da un generatore di US a 3 MHz e da 10 traduttori fissi dislocati sull’arto superiore su agopunti secondo i principi della medicina tradizionale cinese e attivati sequenzialmente a coppie, regolabili nei tempi, con potenza di 2 watt/cm2 (Balzarini et al., 1993).

Come per l’EMD non vi è tuttavia ancora in letteratura una casistica adeguata che avvalli la sua efficacia.
Il drenaggio linfatico a onda sonora (flowave) è una metodica “biologica” oltre che meccanica: non si limita, infatti, alla sola stimolazione delle vie linfatiche, ma agisce nell’area trattata mediante un’attivazione molecolare, con benefici per l’intero tessuto.
Il principio su cui si fonda il meccanismo d’azione è quello dell’attivazione delle molecole contenute nella linfa, tra le quali quelle proteiche, secondo il processo fisico della risonanza sonora.
Studi linfoscintigrafici, ecografici ad alta risoluzione e studi in vivo su cavia, hanno dimostrato che il sistema a onda sonora attiva le molecole proteiche interstiziali, favorendone la rimozione locale, attivando in toto la via linfatica e riducendo completamente i liquidi interstiziali (Ricci e Paladini, 2006; Fulgenzi et al., 2007). Le sedute, che hanno cadenza giornaliera (almeno nella sessione d’attacco) durano da un minimo di 20 minuti a un massimo di 60 minuti.
L’uso di flowave è controindicato in presenza di mezzi metallici nei tessuti interessati e in presenza di pacemaker in quanto il carrier elettrico raggiunge profondità notevoli. In presenza di infezioni cutanee locali flowave non è controindicato in maniera assoluta, ma è necessario utilizzare lo strumento al di fuori della zona infetta.