Farmacologia

La farmacologia ha nel linfedema solo un valore di supporto al trattamento fisico (Michelini et al., 2000).
A tutt’oggi la classe di molecole farmacologiche più studiata e più utilizzata, in campo flebolinfologico è quella dei benzopironi, alfa-benzopironi e gamma-benzopironi.
Ai primi appartiene la cumarina (5-6 alfa-benzopirone) che in assoluto, grazie anche ai coniugi Casley-Smith, è quella più studiata e che ha dimostrato avere una qualche efficacia nel linfedema (Piller et al., 1988; Casley-Smith, 1999).

Ha effetto su entrambe le sue componenti in quanto da una parte attiva e aumenta il numero dei macrofagi nella sede dell’edema, e quindi aumenta la lisi proteica (proteine infiammatorie) locale e l’eliminazione delle proteine dall’interstizio; dall’altra stimola la contrattilità del linfangione (azione prolinfocinetica) e la mobilizzazione dei liquidi ristagnanti. Importanti effetti epatotossici sono comparsi soprattutto con l’uso di cumarina sintetica per via orale (Casley-Smith, 1997; Loprin- e la morte di alcuni pazienti per insufficienza epatica ha sancito il suo ritiro dal commercio.

A differenza della forma sintetica, quella naturale (che conserva intatte le sue attività prolinfocinetica e proteolitica) può essere invece assunta per periodi prolungati senza effetti collaterali di rilevo.
La cumarina naturale, quale estratto del Melilotus officinali, è efficace a dosaggi di 4-12 mg/die in 1-3 somministrazioni ed è reperibile anche come talco, da utilizzare anche durante il DLM o per agevolare l’applicazione dei tutori elastici (Michelini et al., 2000).
I gamma-benzopironi comprendono due gruppi di molecole più importanti: i bioflavonoidi (diossina, esperidina) e le rutine; agiscono soprattutto migliorando la permeabilità a livello del capillare venoso, favorendo il riassorbimento della componente idrica.
La dose dei bioflavonoidi (assunti per os in forma micronizzata) è di 1000-9000 mg/die, a seconda della gravità del linfedema, mentre per le rutine si impiegano dosaggi di 2000- 3000 mg/die (per os, per uso topico o parenterale).

Un’altra sostanza utilizzata è l’estratto naturale di Centella asiatica che oltre ad agire sulla permeabilità del capillare venoso, ha un’azione locale antinfiammatoria, riducendo la formazione di fibrille collagene nell’interstizio. Nonostante esistano in letteratura vari studi che attestino l’utilità di un’integrazione tra benzopironi e trattamento fisico combinato, permangono dubbi sulla reale efficacia dei benzopironi (Loprinzi et al., 1999) e sulla loro utilità, anche in termini di costo/beneficio, il che spiega, almeno in parte, perché tale trattamento rimanga in Italia (ma non solo in Italia) a totale carico del paziente.
Con tutte queste riserve il loro impiego può tuttavia presentare una sua razionalità, oltre che in associazione al trattamento fisico, anche negli intervalli compresi tra un ciclo terapeutico e l’altro, per conservare il risultato ottenuto e (forse) migliorarlo ulteriormente.
Un ruolo sicuramente assai importante hanno invece gli antibiotici, in quanto non solo l’infezione della cute va trattata ma va anche prevenuta quando si ha una linfangite recidivante o in casi particolari.

Ogni episodio di linfangite, locale o diffusa, di erisipela è causa di peggioramento della linfostasi e indirettamente predispone a un successivo episodio di infezione cutanea.
Quindi va trattato radicalmente e preventivamente.
Gli antibiotici più utilizzati sono l’eritromicina alla dose di 500 mg ¥ 4, la doxiciclina 100 mg ¥ 2, l’azitromicina 500 mg, l’amoxicillina 1000 mg ¥ 2.
Nei casi di linfangiti ricorrenti (più di due episodi all’anno).
A scopo preventivo è opportuno instaurare un trattamento con penicillina benzatina 1200 000-2 400 000 UI ogni 3 settimane per almeno 1 anno (fino anche per 6 anni), ma è allo studio anche l’uso di vaccini per migliorare le difese naturali nei confronti dei germi più chiamati in causa. (stafilococco, streptococco).
In associazione con gli antibiotici o quando si ritiene sufficiente un’azione antinfiammatoria, si possono utilizzare i FANS (nimesulide, naprossene, diclofenac con il nimesulide come prima) e nei casi più gravi un cortisonico (betametasone alla dose iniziale di 4 mg nei primi 3 giorni).
I diuretici, farmaci troppo spesso utilizzati nel linfedema, non trovano un razionale accettabile.
Essi agiscono solamente sulla quota idrica del linfedema e determinano un aumento della concentrazione proteica interstiziale.
Dopo un iniziale miglioramento (dovuto all’aumento della diuresi) l’incremento delle proteine interstiziali richiama, per effetto osmotico, altro liquido in un circolo vizioso di automantenimento del linfedema.